◆フォームでのご注文◆お支払い方法は、代金引換のみです◆

１．お申し込み者・ご請求先(＊は必要項目です、半角カナは使わないでください。)
　　贈答以外の方はこの住所にお送りします。

ご氏名	＊
郵便番号：	＊−
ご住所：	＊
電話番号：	＊
メールアドレス：	＊
ファックス番号：

２．ご注文形態大変重要です、必ず確認してチェックして下さい。

個人用（単品注文）　個人用（年間予約）　贈答用（必ず下の送り先をご記入下さい。）

３-1．単品注文ご希望の配達日（単品注文の方及び贈答用注文の方のみ）半角数字で入力してください。

ご希望の配達日

月 日希望

●このご希望日は予定として承ります、各月に配達日・注文量などの変更を自由に行ってください。

３-2．年間注文予約の方の配達ご希望日（年間予約の方のみ）

大体の月度	１０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月
希望日	５日 １０日 １５日 ２０日 ２５日 月末

　
４．注文したい商品に、注文個数を入れてください。半角数字は入力して下さい。

商品名	キロ数	金額	注文個数	商品荷姿
こしひかりゴールド おいしい、安心、新鮮の三拍子そろった定番「こしひかり」。 今年も農魂の超自信作。	５ｋｇ入	３，１００円
	１０ｋｇ入	６，２００円
こしひかりデラックス 定番「こしひかり」の自信作。 普通にしてこの味・この価格。	５ｋｇ入	２，８００円
	１０ｋｇ入	５，６００円
スーパーこしひかり （３００名様限定） 手塩にかけにかけた自信作 　　　　　「究極のこしひかり」 生産者の理想を形にした幻の銀シャリ。 語り尽くせないこの味この風味。	５ｋｇ入	４，０００円
こしいぶき　2003年Ｎｅｗ この秋から新登場しました。 iコシヒカリに勝るとも劣らない食味をお楽しみ下さい。	５ｋｇ入	２，３００円
	１０ｋｇ入	４，６００円
ゆきの精 食味は完璧にこしひかり ブランドを超えた米所超おすすめの品	５ｋｇ入	１，９００円
	１０ｋｇ入	３，８００円
こしひかり（お試しコース） 一度ご賞味下さい。 必ずご期待にお答えします。	２ｋｇ入	１，２４０円
噂のお米 ミルキークイーン こしひかりの弟、低アミロース米 コシヒカリの土壌で育てた近年まれにみるお奨めの品	５ｋｇ入	３，２００円

５．贈答の送り先贈答専用です、半角カナは使わないでください。

送り先氏名：	＊
送り先郵便番号：	＊−
送り先住所：	＊
送り先電話番号：	＊

６．皆様からの貴重なご意見・ご感想をお待ちしています。

販売方法のご案内 フォームで注文し２・３日後たってもメールが来なかった場合は、何らかの理由でフォームでの注文ができない場合があります。そのときは、お手数ですがファックスおよびメールで再度ご注文下さい。 ※恐れ入りますが複数先への配達のご注文の際はフォーム入力後配送先を再入力し、送信を繰り返して下さい※ ■　掲載されている価格は、消費税込みです。 ■　送料は、別料金です。　（→　送料一覧表ページへ） ■　お支払い方法は、代金引換のみです。 ■　ご注文をお受けし、１・２日以内に注文確認のメールをお送り致します。 ■　海外からのご注文は、現在は出来ませんもうしばらくお待ち下さい。 ■　返品については別紙ページに記載されています。（→　返品について） お問い合わせ 電話番号：0255-82-2684・ファックス番号：0255-82-4555 メールアドレス：info@koide.gr.jp　小出農場までお問い合わせください。 ●電話による受付時間は、午前10時〜午後7時までです。（土・日・祝日も受け付けます） ●ファックスおよびメールによる受付は２４時間受け付けております。